里斯本里“思本” ‖ 欧洲保髋行DAY8

创建于2024-06-17

一早起床马不停蹄地赶往另一家医院，hospital da luz（中国人投资的私立医院）。Rego教授每周在Hospital Beatriz Angelo（公立医院）工作2天，在这里工作3天。今天有两台手术在等我们，一台是外科脱位股骨颈相对延长，另一台是髋臼周围截骨术（PAO）。

做外科脱位是一位扁平髋患者，29岁男性。这是一个较为典型的扁平髋治疗案例，一些患者的治疗史能从中找到影子。

扁平髋畸形是继发于小儿股骨头坏死出现的一种畸形。我们知道成人股骨头坏死，一旦出现就是一个不可逆的进程，坏死的部分缺血能改善的可能性微乎其微。缺血的部分如果在负重区，股骨头就会破损、塌陷，最终将毁掉髋关节的负重功能和患者的行走功能。而儿童股骨头坏死则不同，由于儿童具有很大的自我修复潜力，坏死的部分是可以重新获得血运的。但问题是，在坏死区域重新建立血液循环之前，如果坏死区域受压，就会出现坏死区域的变形，包括股骨头扁平、宽大，股骨颈短缩等。这些畸形虽然不像成人AVN（股骨头坏死）对关节的影响那么立竿见影，但也会在很多年后出现髋关节症状（就像这位患者）。

在临床上，对出现股骨头缺血的患儿，我们会禁止其负重；对于较严重的情况，还可能建议患儿接受手术来减少坏死区受压，避免关节变形。

这位患者就是因为幼年手术，股骨头坏死造成右侧扁平髋畸形。目前因为右侧髋关节疼痛，活动受限入院。Rego教授详细地分析病情后，认为目前髋关节活动受限和疼痛的主要原因是股骨头畸形导致髋关节撞击，关节软骨损伤，他的计划是通过外科脱位手术清除撞击灶，然后再进行股骨大转子下移股骨颈相对延长手术，这样可以人工“造”出一个股骨颈，不但能减少股骨头和髋臼的撞击、大转子和髋臼的撞击，由此增加髋关节的活动范围；还能增加臀中肌的张力和臀中肌的力矩，从而改善患者的步态。

在苏黎世我请教Leunig教授对髋关节外科技术和髋关节镜技术的看法，同样的问题今天我又询问了Rego教授。他说，髋关节内畸形的患者，他有一大部分选择做髋关节镜手术，但是对于需要同时进行截骨，或者畸形比较复杂、术前不能完全确定手术计划、手术方式需要根据术中所见进行调整的患者，他都选择髋关节外科脱位手术。英雄所见略同，两位教授对于微创还是开放式手术的看法很相似，出发点都是患者能从一次手术中获益更多。

这台手术我再次领略到Ganz式手术的魅力。一般来说，男患者的手术显露比女患者要难一些，体型丰硕的比纤瘦的困难，以前做过手术比没做过的难得多。从这个角度来看，今天手术的患者可谓“王炸”：男性、曾经多次手术臀部瘢痕遍布、体重200多斤，手术难度可想而知。但是在Ganz式手术方法下，髋关节充分显露，所有的撞击病灶均得以充分修整，臀中肌张力也调整至合适。

手术进行中我就感觉结果毫无悬念，按张洪教授的话说就是“又一位患者得救了”。

所谓切口大小，是相对概念，并不是手术的目的，手术顺利、成功是做手术需要满足的第一前提。只有在这个前提下，更美观的切口才能使患者从获益。

第二台手术是PAO，患者是位壮硕的20岁小姑娘。这台手术中，我们再次领略了标准Ganz式的PAO。尽管手术切口比我们常用的大不少，但是整个术野确实非常清晰。

术后Rego教授问我，你是不是觉得我做得有点慢？我没好意思回应，笑了笑。 “没什么的，我就是一个慢医生。” Rego教授笑着说，“手术的结果要跟着患者一辈子，我宁肯做得慢点、仔细点，别给患者留下遗憾。”

切口大还是小，手术快还是慢，这些是不同医生的不同背景、不同性格造成的，都是表象。好医生都有共同之“本”：对病人负责，让病人获益，并按照这个原则给出治疗方案。这个“本”跨越时间、跨越空间、跨越地域，让我想到《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》讲“治病必求于本”。

饮水思源，治病求本，今天我们在里斯本里“思本”